Uma caracterização sobre distúrbios de aprendizagem

Lourdes P.de Souza Manhani, Regina Célia T.Craveiro, Rita Cássia A.Rodrigues, Rose Inês Marchiori

                                                                                                                                        agosto/2006

Introdução

Nas literaturas sobre aprendizagem, muito se tem discutido sobre distúrbios versos dificuldade de aprendizagem, ficando claro que não são sinônimos.

Sem pretensão de esgotar o assunto, apresentamos uma revisão bibliográfica na visão de diversos autores sobre as terminologias adotadas.

No Brasil, foi ( Lefèvre:1975) que introduziu o termo distúrbio de aprendizagem como sendo:

“síndrome que se refere à criança de inteligência próxima à média, média ou superior à média, com problemas de aprendizagem e/ou certos distúrbios do comportamento de grau leve a severo, associados a discretos desvios de funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC), que podem ser caracterizados por várias combinações de déficit na percepção, conceituação, linguagem, memória, atenção e na função motora”.

Após esta data, muito se tem discutido e abordado sobre o assunto, visto a importância no contexto da aprendizagem, surgindo diversos trabalhos e outras definições sobre o assunto.

Conforme (Fonseca: 1995) distúrbio de aprendizagem está relacionado a um grupo de dificuldades específicas e pontuais, caracterizadas pela presença de uma disfunção neurológica. Já a dificuldade de aprendizagem é um termo mais global e abrangente com causas relacionadas ao sujeito que aprende, aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos métodos de ensino, ao ambiente físico e social da escola.

Já em (Ciasca e Rossini: 2000) as autoras defendem que a dificuldade de aprendizagem é um déficit específico da atividade acadêmica, enquanto o distúrbio de aprendizagem é uma disfunção intrínseca da criança relacionada aos fatores neurológicos.

Os fatores neurológicos citados pelos autores, significa que essas dificuldades estão relacionadas na aquisição e no uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas que se referem as disfunções no sistema nervoso central. Não podemos também deixar de considerar que as dificuldades de aprendizagem muitas vezes podem ocorrer concomitantemente com outras situações desfavoráveis, como: alteração sensorial, retardo mental, distúrbio emocional, ou social, ou mesmo influências ambientais de qualquer natureza.

Diante de todo o contexto envolvendo distúrbios de aprendizagem, é necessário que muito se reflita acerca de como podemos contribuir na aprendizagem dessas crianças. Uma conclusão prévia que já nos atrevemos a traçar é de que não é prudente inserirmos todas as crianças com distúrbio de aprendizagem num mesmo grupo. Para melhor distinção entre os distúrbios de aprendizagem, é evidente que devemos tomar como base as manifestações mais evidentes que produzem impacto no desempenho da criança. Há pelo menos dois grupos que se distinguem pelo quadro que apresentam. Enquanto num podemos encontrar crianças com um quadro de deficiência mental, sensorial (visual, auditiva) ou motora, resultem de retardo mental, afecções neurológicas ou sensoriais, de outro lado, ou outro grupo de crianças que apresentam como manifestação os problemas escolares decorrentes de alterações de linguagem cuja inteligência, audição, visão e capacidade motora estão adequadas, sendo, então, o quadro de distúrbio de aprendizagem decorrente de disfunções neuropsicológicas que acometem o processamento da informação, resultando em problemas de percepção, processamento, organização e execução da linguagem oral e escrita.

Uma das questões fundamentais nesse contexto é detectar as manifestações desses distúrbios. A princípio parece-nos óbvio que alguns casos é perfeitamente perceptível, porem é relevante e necessário que saibamos como podem aparecer as manifestações de distúrbio de aprendizagem.

Alguns autores já abordaram o assunto de uma forma que nos fica evidente como os sintomas aparecem ou são manifestados.

Um dos autores que trata esse assunto de uma forma bastante clara é Lerner (1989), que descreveu as manifestações da seguinte forma:

•Distúrbios da atenção e concentração que retrata os comportamentos das crianças com e sem hiperatividade e impulsividade;

•Problemas receptivos e de processamento da informação diz respeito à competência lingüística, como as atividades de escrita, distinção de sons e de estímulos visuais, aquisição de léxico, compreensão e expressão verbal;

•Dificuldades de leitura manifestada pela aquisição das competências básicas relacionadas a fase de decodificação, como sendo a compreensão e interpretação de textos, as dificuldades de escrita e presença de erros ortográficos em gera.

•Dificuldades na matemática, que se revelam na aquisição da noção de números, no lidar com quantidades e relações espaços-temporais e problemas de aquisição e utilização de estratégias para aprender, manifestados na falta de organização e utilização de funções metacognitivas, comprometendo o sucesso na aprendizagem.

Definições sobre Aprendizagem:

- Aprendizagem é a aquisição de conhecimento ou especialização; faz-nos ignorar todo processo oculto existente no ato de aprender;

- Mudança permanente de comportamento, resultado de exposição a condições do meio ambiente;

- Um processo evolutivo e constante, que implica uma seqüência de modificações observáveis e reais no comportamento do indivíduo, de forma global (físico e biológico), e do meio que o rodeia, onde esse processo se traduz pelo aparecimento de formas realmente novas compromissadas com o comportamento.

Tanto na visão neurológica como em diversas correntes psicológicas, a aprendizagem, apresenta pontos comuns e com significados intrínsecos, que convergem para o fato de que tudo aquilo que se sabe, o homem deve aprendê-lo, porém, é na escola que há um vínculo integrativo da sociedade, cuja principal forma de ação é sobre o indivíduo em seu desenvolvimento global, direta e abrangentemente, visando à maior possibilidade de renovação e liberdade.

O aprendiz é concebido como um manipulador inteligente e flexível que busca a informação e trata de organizá-la, integrá-la, armazená-la e recuperá-la, de forma ativa e ajustada às estruturas cognitivas de que dispõe internamente.

Prestar atenção, compreender, aceitar, reter, transferir e agir são alguns dos componentes principais da aprendizagem. Todavia, se isso não ocorrer, com o aprendiz, implica que há nessa criança um Distúrbio de Aprendizagem.

Mas o que é Distúrbio de Aprendizagem?

Designam-se crianças que apresentam dificuldades de aquisição de matéria teórica, embora apresentem inteligência normal, e não demonstrem desfavorecimento físico, emocional ou social.

Segundo essa definição, as crianças portadoras de distúrbio de aprendizagem não são incapazes de aprender, pois os distúrbios não é uma deficiência irreversível, mas uma forma de imaturidade que requer atenção e métodos de ensino apropriados. Os distúrbios de aprendizagem não devem ser confundidos com deficiência mental.

Considera-se que uma criança tenha distúrbio de aprendizagem quando:

a) Não apresenta um desempenho compatível com sua idade quando lhe são fornecidas experiências de aprendizagem apropriadas;

b) Apresenta discrepância entre seu desempenho e sua habilidade intelectual em uma ou mais das seguintes áreas; expressão oral e escrita, compreensão de ordens orais, habilidades de leitura e compreensão e cálculo e raciocínio matemático.

Além disso, costuma-se considerar quatro critérios adicionais no diagnóstico de distúrbios de aprendizagem. Para que a criança possa ser incluída neste grupo, ela deverá:

a) Apresentar problemas de aprendizagem em uma ou mais áreas;

b) Apresentar uma discrepância significativa entre seu potencial e seu desempenho real;

c) Apresentar um desempenho irregular, isto é, a criança tem desempenho satisfatório e insatisfatório alternadamente, no mesmo tipo de tarefa;

d) O problema de aprendizagem não é devido a deficiências visuais, auditivas, nem a carências ambientais ou culturais, nem problemas emocionais.

Principais distúrbios de aprendizagem:

1- Dislexia

Refere-se à falha no processamento da habilidade da leitura e da escrita durante o desenvolvimento, é um atraso no desenvolvimento ou a diminuição em traduzir sons em símbolos gráficos e compreender qualquer material escrito. São de três tipos: visual, mediada pelo lóbulo occipital fonológica, ediada pelo lóbulo temporal; e mista, com mediação das áreas frontal, occipital, temporal e pré-frontal.

2- Disgrafia

Falha na aquisição da escrita implicando uma inabilidade ou diminuição no desenvolvimento da escrita.

3- Discalculia

Falha na aquisição da capacidade e na habilidade de lidar com conceitos e símbolos matemáticos.

Diagnósticos de distúrbios de aprendizagem

O processo de diagnosticar é como levantar hipóteses. Uma boa hipótese ou teoria explica uma grande quantidade de dados observáveis que são originados de diferentes níveis de análise.

O diagnosticador apresenta vantagens importantes que compensam. Uma delas é que ele possui muito mais dados sobre um sujeito do que geralmente um pesquisador tem sobre todo o grupo de sujeitos.

Para diagnosticar deve haver:

•Sintomas apresentados;

•O histórico inicial do desenvolvimento;

•Histórico escolar;

•O comportamento durante os testes;

•Os resultados dos testes;

Como diagnosticadores e terapeutas, é importante ter um bom domínio de quais características caem em qual categoria (algumas são típicas da espécie e outras são únicas do indivíduo).

Embora um bom clínico deva estar consciente e fazer uso dos atributos únicos de um paciente, o processo científico na compreensão e no tratamento dos distúrbios mentais dependem de como eles apresentam variação “moderada”, diferenciando características de grupos dentro de nossa espécie. Se assim, não for, o trabalho com saúde mental se reduz apenas a tratar os problemas que cada um enfrenta na vida ou a recriar o campo para cada indivíduo único.

Outra crítica pressupõe um único modelo de causalidade física para todos os distúrbios comportamentais. A maioria dos diagnósticos não fornece uma explicação para todos os aspectos do paciente. Eles permitem tratamento e identificação eficiente, e a pesquisa sobre um dado diagnóstico pode levar a identificação precoce ou a prevenção. Podem contribuir para pesquisa básica em desenvolvimento humano.

Finalmente, o diagnóstico em si pode ser terapêutico para pais e pacientes, porque um diagnóstico acurado fornece uma explicação para os sintomas que perturbam o paciente e um foco para os esforços que os pais e a criança já estão fazendo para aliviar os sintomas.

Diagnóstico diferencial

Os diagnósticos são um emaranhado de situações associadas, que dependem de algumas poucas restrições de peso e de muitas restrições mais leves. Nem todos os pacientes com determinados distúrbios apresentam os sintomas característicos. Ex: Nem sempre um autismo têm estereotipias motoras ou aversão à fixação do olhar, embora sejam sintomas freqüentes do autismo. Estes sintomas oferecem evidências para este diagnóstico, mas sua ausência não viola uma restrição de peso. A tomada de decisão diagnóstica envolve a ponderação da adequação de diferentes diagnósticos competitivos às restrições de peso e às leves, fornecidas pelos dados.

Um outro componente importante no processo de diagnóstico é o reconhecimento de que isto é um processo e de que as decisões diagnósticas não são possíveis até que haja dados suficientes.

Como há poucas restrições de peso em diagnósticos, diagnósticos duplos (ou triplos) são possíveis e mesmo desejáveis. Crianças com distúrbios de aprendizagem têm freqüentemente um segundo diagnóstico psiquiátricos co-morbido, que pode ou não estar etiologicamente separado dos distúrbios de aprendizagem. No modelo o “espaço diagnóstico” é definido por duas dimensões, uma para distúrbios de aprendizagem e a outra para distúrbios psiquiátricos. A finalidade do diagnóstico é encontrar o ponto neste espaço bidimensional que melhor se ajuste ao funcionamento cognitivo e emocional presente do paciente.

Não se supõe que os dois eixos tenham diferentes implicações etiológicas, com os distúrbios de aprendizagem sendo mais orgânico e os distúrbios emocionais mais “ambientais”. Ao contrário, todos os diagnósticos em cada eixo são conceitualizados como resultado do funcionamento alterado do sistema nervoso central (SNC), sendo estas alterações causadas por certa mistura de influências genéticas e ambientais, em que influências ambientais se referem a fatores de riscos tanto neuro-evolutivos, como ferimento na cabeça, quanto à história de aprendizagem social da criança.

Uma parte importante e às vezes negligenciada da avaliação da criança com distúrbios de aprendizagem é o fornecimento de um feedback ou retorno aos pais, a profissionais e à criança que é o paciente.

Aspectos psicopedagógicos

As causas mais freqüentes para as dificuldades de aprendizagem:

1- Escola

Além da instituição escola, estão incluídos nestes item os fatores intra-escolares como inadequação de currículos, de programas, de sistemas de avaliação, de métodos de ensino, e relacionamento professor - aluno. Vale salientar a necessidade de diferenciar com uma especial atenção, as crianças com dificuldades de aprendizagem das crianças com dificuldades escolares. Para elas essas últimas revelam a incompetência da instituição educacional no desempenho de seu papel social e não podem ser consideradas como problemas dos alunos.

É comum vermos professores usando material de ensino desestimulante, desatualizado, totalmente desprovido de significado para muitas crianças, sem levar em consideração suas diferenças individuais. O aluno não se envolve no processo de ensino-aprendizagem e fica mais difícil a assimilação de conhecimentos.

2- Fatores intelectuais ou cognitivos.

3- Déficits físicos e ou sensoriais.

4- Desenvolvimento da linguagem.

5- Fatores afetivos-emocionais.

6- Fatores ambientais (nutrição e saúde).

7- Diferenças culturais e ou sociais.

8- Dislexia.

9- Deficiência não verbais.

Numa criança com DA o desenvolvimento se processa mais lentamente do que em outra criança, especialmente na área da atenção seletiva. Não considere essas crianças defeituosas, deficientes ou permanentemente inaptas. Podem aprender!

Procure uma forma de ensino. Não procure algo que esteja errado na criança. É provável que seu método de ensino e a forma de aprendizagem pela criança estejam em defasagem. Nem a criança nem o professor devem ser responsabilizados por isso, mas o professor pode ser responsável se não tentar algo mais.

Conclusões e considerações finais

Ao nos depararmos com quadros de crianças com distúrbios de aprendizagem, nos surge a preocupação em que nós professores podemos contribuir para que esse aluno, mesmo diante de suas dificuldades possa aprender? A esse questionamento refletimos sobre o papel da escola e a inter-relação com a família.

Consideremos que o papel da escola deveria ser o de desenvolver o potencial de cada um, respeitando as características individuais do aluno e sempre procurando reforçar os pontos fracos e auxiliando na superação dos pontos fracos, evitando dessa forma que as dificuldades que as crianças possuem na sejam motivos para serem excluídas no processo de aprendizagem e muito menos possam ser rotuladas ou discriminadas.

Outro fator que muito colabora no papel da escola, é a família, pois permite a troca de experiência entre pais e professores. É muito importante que haja uma integração entre os ambientes (escola e família) para se compor o quadro de uma forma real e objetiva. Tanto os pais quanto os professores precisam entender que as dificuldades que a criança possua não é culpa de ninguém, e que se tiver um trabalho em conjunto todos serão beneficiados, principalmente a criança.

Temos que ter em mente que não há criança que não aprenda, o que ocorre é que algumas aprendem de modo mais rápido, outras não, mas sem sombras de dúvida, chega-se a conclusão que independentemente da via neurológica utilizada, o sucesso escolar de crianças com distúrbios de aprendizagem possa ser uma associação de fatores que envolvam ambiente adequado + estímulo+ motivação + organismo, possibilitando que o professor na sua árdua tarefa de lidar com as mais diferentes adversidades saiba que antes de tudo, ser necessário saber avaliar, distinguir e principalmente querer mudar, respeitando cada criança em seu estado de desenvolvimento.

Referências Bibliográficas

•CIASCA, S.M. & ROSSINI, S.D.R.: Distúrbio de aprendizagem: mudanças ou não? Correlação de uma década de atendimento. Temas sobre desenvolvimento, 8(48): 11-16, 2000.

•FONSECA, V. Introdução às dificuldades de aprendizagem. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

•LEFRÈVE, AB. ( Coord. ) Disfunção Cerebral Mínima. São Paulo: Editora Sarvier, 1975.

•CIASCA, Sylvia M. Distúrbio de Aprendizagem: Proposta de Avaliação Interdisciplinar. S.P: Casa do Psicólogo, 2003. Pp 19 – 29.

•LERNER, J. Learning disabilities: theories, diagnosis and teaching strategies. Boston: Houghton Mifflin Comp., 1989.

•PENNINGTON, Bruce F. Diagnóstico de Distúrbios de Aprendizagem. S.P: Pioneira, 1997. Pp 34 – 40. Cap.3, Parte I.

 

 

QUAIS OS COMPORTAMENTOS TÍPICOS DE PORTADORES DE SÍNDROMES E QUADROS PSICOLÓGICOS, NEUROLÓGICOS OU PSIQUIÁTRICOS QUE PROVOCAM A CLASSIFICAÇÃO DESDE INDIVÍDUO DENTRO DE CONDUTAS TÍPICAS

Segundo o Ministério da Educação e Cultura – Secretaria de Educação Especial, Condutas Típicas são “manifestações comportamentais típicas de portadores de síndromes e quadros psicológicos, neurológicos ou psiquiátricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento da pessoa e prejuízos no relacionamento social, em grau que requeira atendimento educacional especializado”.(MEC-SEESP,1994, p.7-8).

De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM IV, 1994). Os Distúrbios de Conduta referem-se a padrões persistentes e repetitivos de comportamento humano que violam os direitos de outros, atuando por um período de seis meses, contra as normas apropriadas para a idade ou regras sociais.

São alunos que apresentam comportamentos inconvenientes ou inadequados, causando danos a si mesmos e aos outros, bem como prejuízo em suas relações no contexto em que vivem, podendo ainda apresentar dificuldades de aprendizagem.

As dificuldades de adaptação escolar causadas por esses comportamentos tendem a prejudicar e, por vezes, inviabilizar as relações do aluno com o seu professor e/ou com os seus colegas, com os materiais de uso coletivo e ainda no processo de ensino-aprendizagem. Tais atitudes se manifestam num contínuo, desde a simples inquietude até comportamentos estranhos, que permanecem por um tempo prolongado, acima de seis meses, e que podem ser identificadores de Condutas Típicas. Exemplos:

* falta com a verdade;

* prática de pequenos furtos (para chamar a atenção);

* grita, não fala;

* fala o tempo todo;

* fala sozinho;

* locomove-se o tempo todo;

* autoagressão (automutilação) e/ou agressão com os outros;

* recusa em seguir regras e normas estabelecidas;

* dificuldade de relação com os colegas e professores;

* ausência ou pouco contato visual;

* destrói propriedade alheia;

* desatenção;

* medos excessivos, fobias;

* movimentos contínuos e repetitivos;

* comportamentos estranhos;

* comportamentos maliciosos, vingativos;

* fala desconexa;

* birras constantes, cuspir, morder, gritar;

* comportamento de desafio e de oposição;

* imitação excessiva das ações dos outros;

* choro/riso imotivados, e outros;

* recusa em verbalizar;

* timidez excessiva.

Ressalte-se a possibilidade de que 50% ou mais dos comportamentos acima descritos se apresentem juntos numa mesma pessoa, numa gravidade tal que configure uma síndrome, disfunção ou desvio de comportamento, a ponto de necessitar de intervenção da área da Saúde Mental para avaliação e atendimento.

O Impacto do TDAH na Sala de Aula / Escrito por Dr. Paulo A. Junqueira

Implicações educacionais do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Não existe nada de pior para uma criança com TDAH do que a escola. A desatenção e a falta de autocontrole se intensificam em situações de grupo (sala de aula), dificultando a percepção seletiva de estímulos relevantes, a organização e a execução adequada das tarefas. Dificuldades de ajustamento diante das demandas da escola ocorrem tanto na área da aprendizagem, quanto na área social. A escola exige não só que fique parada, mas também que se concentre em tarefas monótonas, repetitivas, invariavelmente não motivacionais.

Por causa de sua dificuldade com regras e com autocontrole, a criança com TDAH vai se sobressair entre as demais e todas as outras crianças estarão conscientes de quem ela é e de quantos problemas causa. Seu comportamento é imprevisível e não reativo às intervenções normais do professor. Isto, muitas vezes, leva a interpretar o comportamento da criança como desobediente. Quem convive com alguma criança ou adolescente com TDAH sabe que a agitação, a impulsividade e a desatenção características do distúrbio transformam o portador num especialista em desobedecer a regras. As dificuldades encontradas pelos educadores em sala de aula não devem ser atribuídas à tradicional "falta de limites". Resultados recentes de pesquisas mostram que as dificuldades enfrentadas pelas crianças são conseqüência das limitações impostas pelo TDAH, e não de lapsos educacionais de pais ausentes ou de má-criação. O TDAH tem se mostrado um grande desafio para o sistema educacional. Os professores estão sobrecarregados e geralmente não conseguem lidar com o assunto. Diante de uma turma que não raramente chega a 30 alunos é difícil para o professor conseguir dar atenção individualizada e conseguir acompanhar de perto as dificuldades da criança Com a política da progressão continuada (em que o aluno passa de ano automaticamente) muitos somente descobrem que têm o problema quando chegam ao ensino médio. O processo diagnóstico do transtorno envolve sempre a pesquisa de sintomas na escola.

Assim, procura-se instrumentalizar o professor para o reconhecimento do TDAH. Dentro deste contexto, é importante a noção clara de que o TDAH possui duas dimensões de sintomas. Uma dimensão de desatenção e uma dimensão de hiperatividade/impulsividade. A desatenção, assim como a altura e a pressão arterial se distribuem na população. Algumas crianças são mais atentas, outras bastante desatentas, mas o que as diferencia daquelas que possuem o distúrbio é que os sintomas são intensos, freqüentes e causam prejuízos significativos. O que caracteriza a dimensão desatenção é a baixa persistência às prioridades, dificuldade em "resistir" a distrações, dificuldades com o re-engajamento em tarefas após interrupção. Nesta dimensão ocorrem esquecimentos de entrega de trabalhos escolares, são crianças muito desorganizadas e a realização da lição de casa costuma ser uma atividade muito desgastante. Nas meninas, a situação mais comum é a daquela aluna comportada, quieta, que não participa das aulas (mas também não incomoda) e que está sempre distraída. Qualquer coisa é capaz de desviar sua atenção, fica folheando o caderno; rabiscando na carteira e criando joguinhos com o estojo e as canetas. Geralmente, não termina sua lição a tempo. Ela realmente não está acompanhando o que ocorre em sala de aula e sua desatenção pode facilmente passar despercebida, porque a criança é educada, tenta ser cooperativa, faz pouco barulho e não causa problemas. Algumas são retraídas, inibidas e frustram-se com facilidade. A despeito disto tudo, o TDAH em meninas costuma ser subdiagnósticado porque elas exibem poucos sintomas de agressividade e impulsividade. Corresponde em torno de 10% a 25% dos casos e cursa geralmente com baixas taxas de transtorno de conduta e altos níveis de comorbidades com o transtorno do humor e a ansiedade. A idade do diagnóstico tende a ser mais avançada em relação aos meninos. Já na dimensão de hiperatividade/impulsividade ocorre uma inibição motora deficiente, dificuldade em "sustentar" comportamentos inibitórios, atividades motoras e verbais excessivas e irrelevantes. Na verdade, dificuldades em inibir os sistemas motores cerebrais. Na prática, a criança não pára quieta nem por um instante, movimenta-se o tempo todo, não dá a mínima para o que está sendo ensinado, é impaciente e desassossegada. A impulsividade da criança é anormal: diz coisas fora de hora, mesmo sabendo que não deveria dizê-las. Seus impulsos colocam-na em constantes conflitos com os colegas e os professores. Seu descontrole emocional pode ser demonstrado por mudanças freqüentes e inesperadas de humor, limiar baixo de tolerância a frustração, não raramente com comportamento opositor e desafiante. O TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado. Freqüentemente é apresentado erroneamente como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. As crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldades de se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas têm sobre uma boa atuação. Embora o QI possa ser o mesmo de seus colegas, o seu desempenho escolar será inexplicavelmente irregular, entretanto, esta idéia não leva em conta a dificuldade de ouvir, seguir instruções, prestar atenção e persistir até o final das tarefas, em suma, seu desempenho ficará abaixo do esperado para a idade. Este funcionamento abaixo do potencial pode acarretar ao longo do tempo uma seqüência de eventos denominada "espiral escolar negativa", ou seja, trocas seguidas de escola, após repetências ou dificuldades disciplinares, geralmente indo, a cada troca, para escolas com menor "calibre", e que concentram uma maior prevalência de alunos com TDAH. O aluno inicia em um colégio particular, passa para uma escola pública após repetir o ano, fica de dependência no 2º grau, adquire aversão à escola, demonstra não gostar de estudar, tendo como desfecho final uma escolaridade mais baixa na vida adulta. Mas isto pode ser potencialmente previsível, se for tratado desde o início.

O TDAH é a condição crônica de saúde de maior prevalência em crianças em idade escolar. Provavelmente exista uma a duas crianças com o problema em cada classe. O custo educacional é 3 a 6 vezes maior. Tem grande impacto no ajustamento educacional da criança. O risco de fracasso escolar é 2 a 3 vezes maior do que outra criança sem dificuldades escolares mas com inteligência equivalente. Cerca de 20 a 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades específicas, que interferem na sua capacidade de aprender. Um terço ou mais das crianças com TDAH ficará para trás na escola, no mínimo uma série durante a sua vida escolar; 35% nunca completarão o ensino médio; as notas estarão significativamente abaixo de seus colegas de classe; 40 a 50% dessas crianças receberão algum tipo de serviço educacional (aulas de reforço, de recuperação, de apoio); 10% poderão passar todo o seu dia escolar envolvido nesses serviços. Mais da metade das crianças com TDAH apresenta comportamento opositivo-desafiador, 15 a 25% delas serão suspensas e até expulsas da escola, devido a problemas de conduta.

Não obstante, estudos têm descrito significativa proporção de casos em que há sobreposição entre TDAH e dislexia, de tal maneira que o diagnóstico de um distúrbio deve envolver avaliação para o outro. Crianças e adolescentes com TDAH em comorbidade com distúrbio de aprendizagem tendem a responder pobremente ao tratamento medicamentoso, em particular, crianças com discalculia respondem pior. Num ambiente repleto de estímulos como a sala de aula, sempre haverá um apagador que cai no chão, um coleguinha que espirra uma porta que bate. A criança com TDAH terá uma atração irresistível em prestar atenção a tudo ao mesmo tempo, não conseguindo "filtrar" o estímulo mais relevante entre os demais. Cabe ao professor perguntar: qual a capacidade de o aluno manter atenção ao longo do tempo? Em situações em que há vários estímulos simultâneos, ele conseguirá focar no que é mais importante?

O professor Russel Barkley, uma das maiores autoridades do assunto fez uma pesquisa em que avaliou crianças com déficit de atenção e um grupo controle sem o déficit. Ele as colocou expostas a um programa de televisão, e fazia perguntas sobre este programa depois delas assistirem por um tempo. O primeiro programa era uma comédia, o segundo um programa educacional. Quando ao mesmo tempo se espalharam brinquedos pela sala, as respostas das crianças com déficit de atenção foram significativamente inferiores quando comparados com seus pares controles. Qual a questão? A dificuldade maior é no processo de atenção seletiva. Isto exige um comportamento inibitório. Inibir todos os outros estímulos do ambiente para poder focar atenção em um único local. Isto ocorre devido ao déficit do comportamento inibitório no córtex pré-frontal que é responsável por este freio inibitório. Na perspectiva da neurologia cognitiva, o TDAH poderia envolver dois tipos de disfunção cerebral: disfunção executiva e dificuldade com a expectativa de recompensas tardias. É comum que ocorra nas crianças com TDAH comprometimento na memória de trabalho, nas funções executivas e na velocidade de processamento das informações. A memória de trabalho é o lugar onde as informações que estão sendo usadas podem ser mantidas on-line e processadas a fim de concluir uma determinada tarefa. As funções executivas são capacidades cerebrais que incluem: atenção seletiva, planejamento do comportamento (prioridades), inibição de respostas inadequadas (impulsos), tomada de decisões e antecipação de conseqüências futuras. Segundo o professor Barkley, as funções executivas "alimentam a persistência do indivíduo e constrói uma ponte em direção a gratificações futuras".Estas habilidades amadurecem à medida que a criança cresce até a vida adulta, e são aberrantes em uma série de distúrbios neurológicos. O córtex frontal, particularmente o córtex pré-frontal, e suas conexões estriatais são os substratos neuroanatômicos mais importantes para a função executiva. O córtex pré-frontal sofre o curso mais prolongado do desenvolvimento, com a mielinização ocorrendo até a adolescência, o que constituiu a base anatômica para o desdobramento desses processos com o tempo. Pesquisas atuais demonstraram que nas crianças com TDAH algumas áreas do córtex pré-frontal amadurecem mais tarde quando comparada com um grupo controle sem o distúrbio, sugerindo uma maturação lenta do córtex pré-frontal. É provável que o uso de psicoestimulantes acelere este processo de maturação.

Na sala de aula a criança com TDAH apresenta dificuldade de manter as informações em mente, manipulá-las ou agir de acordo com elas. Apresentam dificuldade de antecipar conseqüências futuras de seus atos, diminuição da capacidade de percepção do tempo e da organização temporal das ações. O aluno apresenta ações comandadas pelo presente imediato, por aquilo que o meio pode lhe proporcionar no momento, porque não consegue manter a atenção nas suas representações internas e guiar suas ações por uma perspectiva futura.

Uma avaliação médica abrangente é essencial para investigar as crianças com comportamentos sugestivos de TDAH. Essa avaliação consiste em confirmar o diagnóstico ou identificar outros distúrbios que o simulam. Para que isto ocorra é fundamental uma boa comunicação entre as escolas e os serviços relativos à saúde. O diagnóstico do TDAH é obtido clinicamente com base no conjunto de evidências da anamnese, da observação, exame físico, relatórios e escalas de classificação do comportamento. Estes dados são obtidos de múltiplas fontes em múltiplos ambientes. Não existe até o momento, um exame de diagnóstico ou combinação de exames que se tenha mostrado consistentemente eficaz na identificação da criança com TDAH. Em conseqüência, o diagnóstico baseia-se na anamnese e na observação. Nesta abordagem há quatro áreas distintas que devem ser investigadas (história familiar e médica, comportamento, cognição e coordenação) à procura de sinais de comprometimento em cada área. A ênfase não pode ser somente nos sintomas, é necessário levar em conta o impacto e o comprometimento nas atividades de vida diária da criança. Estudos atuais têm demonstrado que os subtipos do TDAH podem oscilar ou até mesmo alterar-se ao longo do tempo. A tendência é classificar o TDAH em casos com sintomatologia mais intensa e casos com sintomatologia menos intensa. As formas subsindrômicas do TDAH, ou seja, as formas leves que não preenchem a rigor os critérios diagnósticos podem ser manejadas, na maioria das vezes, sem a necessidade de medicamentos. Os profissionais de educação que precisam lidar diariamente, e muitas vezes sem dispor de informações confiáveis sobre o assunto, com crianças portadoras de TDAH necessitam desenvolver um repertório de estratégias para poder atuar em sala de aula. É importante que professores e pedagogos conheçam o TDAH e saibam quais são as suas peculiaridades. O TDAH é um transtorno extremamente bem pesquisado e com validade superior a da maioria dos transtornos mentais e superior inclusive a de muitas condições médicas. Mesmo assim, a mídia tem sido pródiga em transmitir as mais variadas informações. Histórias denunciando o diagnóstico excessivo e o uso indevido de medicamentos perigosos para tratá-los continuam a aparecer na internet e na imprensa leiga. Além disso, o fato de envolver crianças e adolescentes, das manifestações serem de ordem comportamental (e que muitas vezes não sejam vistas como representando doença e sim nuances do manejo ou contexto familiar/ escolar), e do leque de opções terapêuticas envolverem tanto medidas não farmacológicas quanto medicamentos "controlados", criam discussões acirradas, mitos, controvérsias e opiniões equivocadas, prestando com isto, um enorme desserviço ao manejo do TDAH. É evidente que estas questões somente poderão ser atenuadas através de um programa de psicoeducação continuada com a participação efetiva de todos os envolvidos com o problema. Infelizmente, mesmo com todos os avanços agora disponíveis sobre o TDAH, ainda há uma série de equívocos e informações imprecisas impedindo que a maioria das crianças atinja seu potencial e alcance uma qualidade de vida melhor. Nosso dever como pais e profissionais é compreender essas crianças e encontrar formas para ajudá-las a serem bem-sucedidas.

Dr. Paulo A. Junqueira

Neurologia da infância e adolescência.

Mestre em Neurologia pela UNICAMP